中國應急管理報，近日，4人遇難，2名消防員犧牲，19人受傷。《杭州市臨平區杭州冰雪大世界“6.9”特大火災事故調查報告》公布。事故的直接原因是工人在非法焊接和切割時，熔渣引燃了管道保溫材料和裝飾材料的碎片。

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2022年6月9日9時56分，位于杭州市臨平區東湖街588號杭州灣建材裝飾城18號樓二樓的杭州冰雪大世界發生火災事故。4人死亡，2名消防員犧牲，19人受傷。該建筑過火面積600平方米，直接經濟損失3057萬余元。

一、事故的直接原因：

起火原因

2022年6月9日9時56分，*珍珍在杭州冰雪大世界維修消防管道時，違規進行電焊、切割作業，熔渣引燃杭州冰雪大世界二層冰雕區7-F柱北側與冰墻縫隙下部掉落的管道保溫材料、裝修材料碎片。事故調查排除了遺留火種、電器故障、物品自燃、人為縱火等引發火災的可能。

火勢迅速蔓延的原因

一是杭州冰雪大世界廣泛使用的聚氨酯保溫材料和仿真綠植無法滿足不燃性和不燃性的要求，火災后煙氣蔓延快。二是杭州冰雪大世界與建筑內其他區域的防火分隔措施和防煙措施不到位。內墻采用聚氨酯夾層彩鋼板，場所出口門采用保溫門而非防火門，導致火勢迅速蔓延至整個二樓。三是杭州冰雪大世界擅自關閉消防設施，吸氣式煙霧報警系統關閉，預作用自動噴水滅火系統未處于正常狀態；室內感煙探測器報警后，值班人員不予處理，導致火災在初期沒有得到有效撲滅。

傷亡原因

一是火災發生后，聚氨酯、仿真綠植等材料大面積燃燒，產生大量高溫有毒煙霧。釋放的可燃煙霧不斷聚集并爆燃，造成人員傷亡。二是由于保溫的需要，建筑外墻原有窗戶被保溫墻體封閉，出入口增設保溫門，是一個相對封閉的空間，煙氣無法排出，室內能見度低，增加了人員逃生和消防救援的難度。第三，由于設置了多功能游樂區，并用冰墻隔開，室內通道曲折，增加了疏散距離。四是現場人員缺乏逃生自救的知識和技能。

冰雪工程需要大量保溫材料，部分商家違規使用易燃可燃材料，火災風險大，后果嚴重。2020年10月1日，山西太原太前山滑冰世界冰雕博物館發生重大火災事故，造成13人死亡，15人受傷。過火面積約2258平方米，直接經濟損失1789.7萬元。

泰山滑冰世界冰雕館火災原因

火勢迅速蔓延的主要原因有：一是冰雕館大量使用易燃可燃的聚氨酯保溫材料和聚苯乙烯夾芯彩鋼板。聚氨酯材料的燃點低，燃燒速度非常快，起火后火勢蔓延迅速。二是火災發生時，火勢在風的作用下由西向東迅速蔓延。第三，聚苯乙烯夾心彩鋼板隔墻燒毀后，冰雕旅游區與火車通道相連。火災發生后，迅速蔓延至整個冰雕館。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是火災發生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面積燃燒，產生大量高溫有毒煙霧。二，游柔的設計

兩起事件都是冰雪游樂場所。雖然事故發生的原因各不相同，但火災迅速蔓延的原因和人員傷亡的原因有很多相似之處：如大量使用聚氨酯保溫材料等易燃可燃材料，導致火災后煙氣迅速蔓延，產生大量高溫有毒煙霧；比如游玩區和旅游區的路線設計復雜，室內通道曲折增加疏散距離，疏散通道不暢導致人員無法及時逃生。

以下是調查報告全文

杭州冰雪大世界火災的直接原因是

非法電焊

醒醒！接下來的悲劇

都是電焊作業造成的。

01

2022年5月17日8時54分，福建紅廟嶺海峽環保有限公司10萬m3調節池上方外包工人違規使用氬弧焊對除臭設施風道泄漏點進行焊接，造成3死3傷，5#、6#池頂蓋坍塌，池頂除臭裝置損壞，直接經濟損失約1800萬元。

調查報告稱，羅華云帶領未取得《電焊工特種作業操作證》的范、朱發明、張斌違規進行氬弧焊作業。操作人員不知道作業中的風管充滿易燃易爆混合氣體，也沒有辦理動火作業證。在所要操作的不銹鋼管道沒有隔離、清洗、更換和監控的情況下，氬弧焊是事故的直接原因。

02

2021年12月31日11時11分，遼寧省大連市鞍山路市場二樓發生火災。事故造成8人死亡，1名消防員殉職。據調查，事故企業違規建設冷庫，違規使用易燃保溫材料，違規使用電焊、動火作業，導致保溫材料著火，產生大量有毒氣體，造成8人窒息死亡，1名消防員壯烈犧牲。

03

2021年12月28日，山西省臨汾市臨汾染化集團有限公司發生爆炸事故，造成4人死亡。經初步調查分析，事故的直接原因是硝酸二車間硝化分離器至洗滌罐的排放蒸汽夾套管發生泄漏。在沒有動火工作票和安全措施落實的情況下，違規維修夾套管泄漏，導致排放管內2，4-二硝基氯苯分解爆炸。

04

2021年1月14日，山東省濟南市某批發市場冷庫發生火災。過火面積約500平方米，1名被困人員死亡。起火原因是施工人員在電焊切割冷藏設備時不慎引發火災。

05

2020年8月8日，晉江市一工廠發生火災，造成8人死亡。起火原因是工人在四樓電梯井口非法焊接切割，飛濺的焊渣引燃一樓電梯井口閣樓的海綿堆，引發火災。

06

<愛尬聊_尬聊百科>2017年2月25日8時許，江西省南昌市紅谷灘新區白金匯HNA酒店KTV發生火災。十個人在事故中喪生。經查，火災系切割裝修材料引燃施工現場易燃物產生的火花所致。

07

2010年11月15日14時，上海靜安區一高層公寓起火。火災位于10樓和12樓之間，造成58人死亡，70多人受傷。事故是由無證電焊工違規操作造成的。

08

2000年12月25日21時許，河南洛陽市杜東商廈因非法電焊發生火災。事故的直接原因是杜東非法建造舞廳和焊接工人的非法操作。由于消防安全意識薄弱，不熟悉舞廳的安全疏散設施，缺乏逃生和銷售常識

生產經營單位使用被派遣勞動者的，應當將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，并對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。勞務派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全教育和培訓。

經營單位接受中等職業學校、高等學校學生實習時，應當對實習生進行相應的安全生產教育和培訓，并提供必要的勞動防護用品。學校應當協助生產經營單位對實習生進行安全生產教育和培訓。

經營單位應當建立安全生產教育培訓檔案，如實記錄安全生產教育培訓的時間、內容、參加人員和考核結果。

第三十條生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定接受專門的安全操作培訓，并取得相應資格后，方可上崗作業。

特種作業人員的范圍由國務院應急管理部門會同國務院有關部門確定。

第九十七條生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處十萬元以下罰款；逾期不改正的，責令停產停業整頓，處10萬元以上20萬元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處2萬元以上5萬元以下罰款：

未按照要求設置安全生產管理機構或者配備安全生產管理人員和注冊安全工程師的；

危險物品的生產、經營、儲存、裝卸單位、礦山、金屬冶煉、施工、運輸單位的主要負責人和安全生產管理人員未按規定考核合格的；

未按照規定對從業人員、勞務派遣人員和實習學生進行安全教育和培訓，或者未按照規定如實告知有關安全生產事項的；

未如實記錄安全生產教育培訓情況的；

未如實記錄事故隱患排查治理情況或者未告知從業人員的；

未按照規定制定生產安全事故應急救援預案或者定期組織演練的；

特種作業人員未按照規定接受專項安全作業培訓并取得相應資格，上崗作業的。

《中華人民共和國安全生產法》

第六十三條

違反本法規定，有下列行為之一的，處警告或者五百元以下罰款；情節嚴重的，處五日以下拘留：

違反消防安全規定，進入生產、儲存易燃易爆危險物品的場所的；

違章使用明火或在有火災爆炸危險的場所吸煙或使用明火。

電焊屬于特種作業，必須持證上崗，嚴禁違章作業。