《中國(guó)新聞周刊》微信報(bào)道，2022年12月13日，被稱為“新冠肺炎神藥”的抗病毒口服藥物帕昔洛韋在1號(hào)藥網(wǎng)旗下的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)開始在線預(yù)售，其價(jià)格為2980元/盒，略高于此前2300元的醫(yī)保采購(gòu)價(jià)。然而，幾個(gè)小時(shí)后，1號(hào)藥網(wǎng)相關(guān)的預(yù)售頁面消失了。

一個(gè)月前也發(fā)生過類似的情況。11月19日，另一款已在國(guó)內(nèi)上市的國(guó)產(chǎn)新冠肺炎口服藥物阿夫定(Azvudine)同日在美團(tuán)、餓了么等平臺(tái)的部分網(wǎng)上藥店上市。定價(jià)490元左右，但24小時(shí)內(nèi)緊急下架。據(jù)其他媒體12月13日?qǐng)?bào)道，阿夫定的合作方復(fù)星醫(yī)藥透露，阿夫定已經(jīng)在京東健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等平臺(tái)實(shí)現(xiàn)線上處方，價(jià)格為330元/瓶。

055-79000記者13日晚在JD.COM互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號(hào)，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上醫(yī)生說可以開阿夫定的處方，但是沒貨。

Paxlovid和azvudine是新冠肺炎在中國(guó)僅有的兩種口服藥物。然而，由于接連出現(xiàn)“閃起”和“閃退”的“混亂”操作，暴露出在新冠肺炎用藥上仍然沒有清晰的認(rèn)知：如何用藥、適合哪些人用藥、能否在網(wǎng)上開處方。這些問題需要進(jìn)一步澄清。

貨架前的銷售界面。圖片：1個(gè)藥品網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序

輕度臨床效果不明顯。

42歲的王浩然是紐蘭生物公司的創(chuàng)始人，他曾經(jīng)是國(guó)際制藥公司諾華的一<愛尬聊_百科知識(shí)大全>名科學(xué)家。他仔細(xì)研究了Paxlovid的臨床數(shù)據(jù)、療效和病理學(xué)。今年8月，他在美國(guó)感染了新冠肺炎病毒，他感到非常不舒服。他的發(fā)燒一度達(dá)到40以上，睡眠也不好。他去藥房讓醫(yī)生開了帕昔洛韋，吃了三劑9片。服用第二劑時(shí)，感覺嘴里有明顯的鐵銹味，好像在吞咽一塊金屬，開始劇烈嘔吐。在他感染之前，他已經(jīng)接種了兩劑mRNA疫苗和兩劑滅活疫苗。

Paxlovid誕生于2021年11月5日，比新冠肺炎疫情晚兩年，由輝瑞公司研發(fā)。《中國(guó)新聞周刊》雜志稱之為“人類對(duì)抗新冠肺炎的轉(zhuǎn)折點(diǎn)”。這是一種聯(lián)合用藥，由兩種成分組成：尼馬替韋和利托那韋。推薦劑量為300毫克尼馬替韋與100毫克利托那韋聯(lián)合用藥。

這種組合最重要的成分是尼馬替韋，其作用機(jī)制類似于新冠肺炎的其他抗病毒藥物。它通過阻斷新冠肺炎復(fù)制所需的主要蛋白酶3CL的活性而起作用，3CL是一種針對(duì)新冠肺炎的強(qiáng)特異性抑制劑。利托那韋的作用是減緩該抑制劑在人體內(nèi)的代謝或分解，使其在體內(nèi)維持較高的濃度以對(duì)抗病毒。

但王浩然指出，利托那韋本身是肝酶的抑制劑，所以會(huì)有抑制肝功能的副作用，這也是他服用后嘴里有鐵銹味的原因。“這種味道一般說明肝臟的酶代謝有問題。而且我當(dāng)時(shí)發(fā)高燒，要同時(shí)吃退燒藥，還需要肝臟來降解。所以同時(shí)服用帕昔洛韋和退燒藥產(chǎn)生了藥物的交叉反應(yīng)，但沒想到副作用這么嚴(yán)重。”王浩然對(duì)《科學(xué)》說。因此，他強(qiáng)調(diào)，在服用帕昔洛韋之前，一定要注意它的禁忌癥。比如肝功能不全或者剛開始不能喝酒的人，服用帕昔洛韋可能會(huì)出現(xiàn)更明顯的毒性反應(yīng)。另外，一旦使用該藥，建議不要同時(shí)使用其他藥物，包括退燒藥。

早在今年2月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局就引進(jìn)了帕昔洛韋，并有條件批準(zhǔn)其上市。說明書中列出的常見不良反應(yīng)有腹瀉、味覺倒置，偶見嘔吐、肌痛、頭暈等不良反應(yīng)。明確強(qiáng)調(diào)利托那韋治療的患者有肝轉(zhuǎn)氨酶升高、肝炎、黃疸等臨床表現(xiàn)。因此，既往有肝病、肝酶異常或肝炎的患者應(yīng)慎用本品。

此外，說明書還列出了一些藥物與帕昔洛韋之間可能的相互作用，包括鎮(zhèn)痛藥、抗心絞痛藥、抗癌藥、抗生素

王浩然解釋說，主要是高危患者正在從輕度向重度轉(zhuǎn)變，尤其是沒有接種疫苗的老年人。“對(duì)于這一特殊人群來說，帕昔洛韋可能是目前唯一一種更具抗病毒作用的特效藥。但是如果你的疫苗已經(jīng)準(zhǔn)備好了，使用抗病毒藥物只能算是二線治療。”

Paxlovid的II/III期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于新冠肺炎感染的高危成人，在癥狀出現(xiàn)3天內(nèi)服用該藥物，該藥物可將住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低89%。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)真實(shí)數(shù)據(jù)顯示，從2月26日到6月26日，超過11800人在社區(qū)診所使用了新冠肺炎口服藥物molnupiravir或Paxlovid。這些患者大多年齡在60歲以上，是尚未完成疫苗接種的高危人群。Molnupiravir是世界上第一個(gè)批準(zhǔn)用于新冠肺炎的小分子口服藥物，由美國(guó)制藥公司默克公司開發(fā)。然而，研究表明，在降低住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，Paxlovid比molnupiravir更有效。與對(duì)照組相比，莫那匹韋治療組的全因死亡率下降了24%，帕昔洛韋下降了66%，住院率下降了約24%。

王浩然提醒，對(duì)于病情較輕的患者，使用該藥臨床效果并不明顯，不建議盲目使用，“因?yàn)椴∏檩^輕本身并不需要抗病毒藥物干預(yù)”。

055-79000 8月24日發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模帕昔洛韋真實(shí)世界療效研究顯示，新冠肺炎65歲及以上成年人接受帕昔洛韋治療后的住院率和死亡率明顯低于年輕人。Paxlovid治療可以明顯降低老年感染者的住院率和死亡率，但沒有證據(jù)表明該治療在40-64歲的年輕人群中有明顯效果。

輝瑞公司于2021年12月22日向FDA提供的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不包括青少年的數(shù)據(jù)。直到2022年3月9日，輝瑞公司才宣布開始在6至17歲的青少年中進(jìn)行Paxlovid的II/III期臨床試驗(yàn)。

目前，根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的說法，帕昔洛韋主要用于治療患有輕度至中度新型冠狀病毒疾病的成年人，如高齡、慢性腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺部疾病和其他嚴(yán)重的高危因素。建議在患者確診新冠肺炎并出現(xiàn)癥狀后5天內(nèi)盡快服用，連續(xù)服用5天。

《香港新冠肺炎臨床管理指南》也指出，優(yōu)先使用帕昔洛韋的患者是“初始感染癥狀較輕，但疾病進(jìn)展的高危因素較高的人群，包括高齡、未接種疫苗或并發(fā)慢性病的人群”。

輝瑞的特效藥在銷售下架后售價(jià)為2980元/盒。圖/視覺中國(guó)

醫(yī)院網(wǎng)上開藥要謹(jǐn)慎。

對(duì)于這種傳說中的“新冠肺炎神藥”，中國(guó)曾經(jīng)一度狂熱。尤其是最近幾個(gè)月，Paxlovid及其印度仿制藥Primovir和Paxista在采購(gòu)中非常受歡迎。“二十條”措施出臺(tái)后，這些仿制藥的國(guó)內(nèi)訂單更是激增。據(jù)媒體報(bào)道，購(gòu)買者在需求高峰期每個(gè)月可以賣出5萬多盒，Primovir的價(jià)格也從每盒900元上調(diào)至3000元。

在美國(guó)，Paxlovid的銷量也非常可觀。自2021年12月22日FDA緊急批準(zhǔn)其使用以來，自2022年第一季度以來，帕昔洛韋在美國(guó)地區(qū)的處方量增長(zhǎng)了近5倍，并繼續(xù)占據(jù)美國(guó)市場(chǎng)90%以上的市場(chǎng)份額。截至目前，已開出處方390多萬張。輝瑞公司表示，2022年上半年，口服藥物Paxlovid在新冠肺炎的銷售額達(dá)到96億美元。

同時(shí)，在聯(lián)合國(guó)藥物專利池的支持下，全球共有35家制藥公司被授權(quán)生產(chǎn)帕昔洛韋成分尼瑪替韋原料或制劑，并供應(yīng)給約占世界人口53%的95個(gè)中低收入國(guó)家。復(fù)星醫(yī)藥、華海藥業(yè)、羅普藥業(yè)、九洲藥業(yè)和上海德西諾都在授權(quán)名單上。

10月28日，經(jīng)過9個(gè)月的談判，中國(guó)本土藥企格力藥業(yè)終于宣布與輝瑞公司簽署協(xié)議，獲得授權(quán)開始在中國(guó)進(jìn)行帕昔洛韋本地化生產(chǎn)。格力創(chuàng)始人、董事長(zhǎng)兼CEO吳金子

此前，國(guó)內(nèi)的帕昔洛韋供應(yīng)不足。3月17日晚，首批進(jìn)口藥品正式進(jìn)入中國(guó)海關(guān)，總共只有2.12萬箱，其中1萬箱給了當(dāng)時(shí)疫情嚴(yán)重的長(zhǎng)春。剩余的10000盒分發(fā)到廣東、福建、江西等省的新冠肺炎指定醫(yī)院使用。4月中旬，上海疫情嚴(yán)重，上海醫(yī)藥集團(tuán)多帶帶進(jìn)口了2萬盒帕羅西汀用于上海新冠肺炎患者的治療。

在王浩然看來，之前國(guó)內(nèi)重癥患者很少，所以缺乏使用帕羅西汀的經(jīng)驗(yàn)。很多醫(yī)生對(duì)它的藥性沒有深入了解，尤其是它的副作用，所以我們以后使用帕昔洛韋一定要謹(jǐn)慎。“這種藥的副作用其實(shí)很強(qiáng)。一開始在美國(guó)供不應(yīng)求，后來很多人都不愿意用。”

深圳市第三人民醫(yī)院黨委書記劉磊介紹了今年4月份使用帕羅西汀的情況，并表示該藥還為8名疑似意外暴露的醫(yī)護(hù)人員提供了預(yù)防保護(hù)。“我們已經(jīng)用這種藥物治療了20多名普通和輕度患者。5天療程后，患者病毒載量明顯下降，出院時(shí)間可縮短至5-7天。”劉磊說。

然而，王浩然說，帕羅西汀實(shí)際上沒有預(yù)防作用，主要針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的高危人群。“一般來說，對(duì)于高危老年人，當(dāng)他們的血氧下降很快或感覺不好時(shí)，可以考慮使用帕昔洛韋。而且根據(jù)我個(gè)人的判斷，并不是每個(gè)人都能堅(jiān)持服用5天。反正我受不了。”

多位專家強(qiáng)調(diào)，由于這種藥可能存在的副作用和諸多禁忌癥，需要聽從醫(yī)生的建議來決定是否使用，千萬不要根據(jù)個(gè)人判斷在家里使用。所以，是否可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線開藥，還是要慎重，因?yàn)橐坏╅_閘，開藥就很難像線下一樣對(duì)癥，而且監(jiān)管嚴(yán)格，政府也很難監(jiān)管。

阿夫定再次上線的消息發(fā)布后，12月13日晚，記者在JD.COM互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號(hào)后要求醫(yī)生開藥。記者自稱“給家里老人開藥”。在線醫(yī)生沒有多帶帶詢問任何老人的癥狀，立即同意開藥。另一位網(wǎng)友回應(yīng)，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)熱門診買了阿夫定。只需要提供核酸或抗原陽性結(jié)果的照片，一鍵下單即可。

負(fù)責(zé)Azvudine商業(yè)化的復(fù)星醫(yī)藥表示，目前正在與多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)合作，通過多種渠道實(shí)現(xiàn)可及性，以進(jìn)一步滿足新冠肺炎感染患者的家庭治療需求。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能否首診，討論了很多年。12月12日，國(guó)務(wù)院向新型冠狀病毒疫情防控機(jī)制醫(yī)療救治組下發(fā)《中國(guó)新聞周刊》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在線開具治療新冠肺炎相關(guān)癥狀的處方，鼓勵(lì)符合條件的第三方將藥品配送至患者家中。這被視為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“開閘”的信號(hào)。然而，羅生門事件中Paxlovid的推出再次給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展蒙上陰影。

在Paxlovid相關(guān)預(yù)售頁面消失后，1號(hào)藥網(wǎng)回復(fù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》記者稱，1號(hào)藥網(wǎng)并未在網(wǎng)上銷售輝瑞的Paxlovid藥品，而是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院向符合條件的患者提供診療和用藥服務(wù)。但現(xiàn)實(shí)中，網(wǎng)上銷售和網(wǎng)上咨詢的界限非常模糊。

王浩然認(rèn)為，在疫情高峰期，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是一個(gè)重要的補(bǔ)充渠道，可以防止所有人都涌向醫(yī)院，造成交叉感染。一個(gè)理想的模式是，醫(yī)生在通過互聯(lián)網(wǎng)訪問醫(yī)院時(shí)，也應(yīng)盡量以視頻的形式進(jìn)行一對(duì)一的咨詢和溝通。他們應(yīng)該詳細(xì)地告訴醫(yī)生過去的病史和用藥情況。“這和你去線下醫(yī)院應(yīng)該沒太大區(qū)別。也是看真正的醫(yī)生，然后讓對(duì)方判斷要不要開藥

他建議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在授權(quán)此類處方時(shí)要謹(jǐn)慎。另外，如果感染者認(rèn)為自己有變嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，建議優(yōu)先到線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在醫(yī)生的充分指導(dǎo)下服藥。“治療新冠肺炎，最重要的是對(duì)癥治療，而不是過分神話某種所謂的‘特效藥’的效果。”

王浩然建議，面對(duì)未來即將到來的大規(guī)模疫情，我們不僅要重視抗病毒藥物，在重癥患者治療藥物的使用上也要重視“綜合療法”，即不同的病程需要不同的藥物進(jìn)行治療。比如在新冠肺炎感染中后期最致命的因素一般不是新冠肺炎，而是血栓形成。因此，良好的抗血栓藥物的使用可以大大降低新冠肺炎危重患者的死亡率。對(duì)于老年人來說，要盡可能多的儲(chǔ)備抗血栓藥物。"阿司匹林和利伐沙班是非常有效的抗血栓藥物."

他還提出，對(duì)于任何階段的患者，非藥物治療也非常重要。經(jīng)常被人們忽視的“非常有效的措施”之一就是用生理鹽水沖洗鼻腔。多項(xiàng)研究證實(shí)，鼻腔清潔的效果“不弱于任何藥物”，可以預(yù)防和降低重癥的風(fēng)險(xiǎn)。“原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)樾鹿诜窝资紫仍诒乔恢袕?fù)制，這是它的第一個(gè)立足點(diǎn)。隨后病毒顆粒開始從鼻腔向下擴(kuò)散，擴(kuò)散到喉嚨、支氣管和肺部。如果能從源頭上減少進(jìn)入下呼吸道的病毒顆粒，就能大大降低危重率和死亡率。”

在他看來，這是最簡(jiǎn)單有效的降低病毒載量的方法，成本低，副作用少。"事實(shí)上，帕昔洛韋的功能是減少病毒載量."