論文，奧米克隆的毒力“重不重”？中日友好醫(yī)院副院長、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任、國家呼吸醫(yī)學(xué)中心副主任曹斌給出的答案是：“較輕但不輕微。”12月21日晚，曹斌做客中國呼吸科直播間，來自垂直媒體《呼吸世界》。當(dāng)談到新冠肺炎病重死亡的話題時，他臉上的疲憊難以掩飾。

在他看來，從統(tǒng)計學(xué)上講，與Delta株<愛尬聊_百科知識>相比，Omicron感染的入院率、ICU入住率、機(jī)械通氣量和死亡風(fēng)險都有所下降。然而，由于其傳輸功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過達(dá)美，隨著感染人數(shù)的增加，它將導(dǎo)致更多的超額死亡。

他引用美國的報告稱，奧米克隆疫情爆發(fā)前8周，美國有2294人超量死亡，遠(yuǎn)高于德爾塔疫情爆發(fā)前23周的1975人。"奧米克隆造成的死亡總數(shù)不容忽視."曹斌說，“每個醫(yī)院呼吸科的醫(yī)生都很清楚，奧米克隆引起的病毒性肺炎很多，有的還很嚴(yán)重。”

曹斌建議，易感人群在發(fā)病初期應(yīng)盡早進(jìn)行抗病毒藥物治療，并做好用手指血氧計監(jiān)測嚴(yán)重程度的準(zhǔn)備。他提到，一些老年人在嚴(yán)重缺氧時仍然沒有明顯的胸悶和呼吸困難。"這是非常危險的，需要立即吸氧."

Omicron在感染后一周可導(dǎo)致病毒性肺炎。

曹斌說，中友誼醫(yī)院統(tǒng)計的奧米克隆近期的一些輕癥病例顯示，大部分患者在5到7天內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)核酸轉(zhuǎn)陰，只有10%的患者在7天以上轉(zhuǎn)陰。重疾意味著死亡的可能，包括基礎(chǔ)疾病的加重。

輕度奧米克龍病的臨床特征。中日友好醫(yī)院供圖

“我們也看到，大量患者的重癥確實(shí)是由病毒性肺炎引起的，多發(fā)生在易感人群，如65歲以上人群、肥胖、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤、免疫缺陷等。但最可怕的是，沒有明顯基礎(chǔ)疾病的患者也會引起奧米克隆病毒性肺炎。”曹斌分享的4例奧米克隆病毒肺炎病例中，有一位50歲男性，無明顯基礎(chǔ)疾病，有一位48歲男性，接種了三劑疫苗，但有十年肥胖和高血壓病史。

奧米克隆病毒性肺炎的特點(diǎn)是感染后一周，在影像學(xué)上表現(xiàn)出特征性的特點(diǎn)，即雙肺彌漫性毛玻璃影。“現(xiàn)在我們已經(jīng)看到很多重癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭，俯臥位機(jī)械通氣，甚至病毒引起的休克。”曹斌說。

據(jù)曹斌介紹，新冠肺炎病的嚴(yán)重程度是由病毒感染和宿主反應(yīng)決定的。直接機(jī)制是病毒感染和復(fù)制引起的細(xì)胞死亡和組織損傷，間接機(jī)制是宿主異常免疫反應(yīng)和細(xì)胞因子風(fēng)暴引起的繼發(fā)性器官損傷。

這意味著在疾病的不同階段使用不同的藥物：早期使用抗病毒藥物，盡快抑制病毒復(fù)制，會顯著減少細(xì)胞和組織損傷，這是治療的重點(diǎn)；當(dāng)病毒復(fù)制下降時，需要使用免疫調(diào)節(jié)藥物和針對高熱咳嗽的對癥藥物，高危人群應(yīng)密切監(jiān)測其生命體征。對于缺氧嚴(yán)重的患者，可以采用俯臥位，有助于改善血氧。

他還特別提到，當(dāng)患者出現(xiàn)黃痰時，不能等同于細(xì)菌感染，痰色改變，只能說明氣道分泌物中有大量脫落的炎癥細(xì)胞。在沒有明確的細(xì)菌感染證據(jù)時，不建議使用抗菌藥物。

抗病毒治療的最佳時間窗：發(fā)病后三到五天。

曹斌強(qiáng)調(diào)，發(fā)病后三到五天是抗病毒治療的最佳時間，而新冠肺炎引起的病毒性肺炎往往在發(fā)病后一周。此時已經(jīng)超出了抗病毒治療的最佳“時間窗”。目前沒有臨床研究給出肯定的答案，部分患者可能會從中受益。需要考慮基礎(chǔ)疾病、氧合、炎癥等指標(biāo)對患者進(jìn)行分層，進(jìn)行詳細(xì)研究。

曹斌在線講座。視頻scr

曹斌列舉了一系列臨床試驗數(shù)據(jù)，總結(jié)了目前市場上幾種小分子抗病毒藥物的使用情況：nematvir/ritonavir、Remdesivir、Monopinavir適用于高危因素的輕/中度患者；Remdesivir也適用于不需要機(jī)械通氣的重癥患者；Ensitrelvir在日本已被批準(zhǔn)緊急使用，適用于輕/中度癥狀但不屬于高危人群。三期臨床試驗表明，它可以顯著縮短核心臨床癥狀的緩解時間，并顯著降低病毒載量，比奈。Alfred Matvey/ritonavir的藥物相互作用較少。

至于在國內(nèi)已經(jīng)獲批的阿夫定，曹斌認(rèn)為，其作用機(jī)制和作用靶點(diǎn)目前還不是特別清楚，臨床研究結(jié)果還沒有發(fā)表。與上述抗病毒藥物相比，臨床證據(jù)鏈并不充分。

在問答環(huán)節(jié)，當(dāng)被問及不同類型的抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用對重癥患者是否有效時，曹斌坦言，目前國內(nèi)新冠肺炎抗病毒藥物只有兩個靶點(diǎn)可用，還沒有人研究過兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療新冠肺炎的重癥患者。他的語氣漸漸激動起來，“抗病毒藥物不是神奇的藥物，只能在一定程度上抑制病毒復(fù)制。重疾是什么概念？病毒導(dǎo)致宿主體內(nèi)大量細(xì)胞死亡。抗病毒藥又有什么用…給病人抗病毒藥可能就決定了生死。當(dāng)細(xì)胞死亡足夠多的時候，死亡是抗病毒藥物無法改變的命運(yùn)。”

曹斌說，當(dāng)情況嚴(yán)重需要插管時，患者存活的機(jī)會很小。目前，俯臥位保護(hù)性肺通氣策略更被接受。全程接種疫苗、早期使用抗病毒治療、血氧監(jiān)測都是預(yù)防重癥非常重要和有效的措施。

警惕老年人“無聲缺氧”

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任、國家感染性疾病醫(yī)學(xué)中心主任張文泓也參加了直播，就抗流感藥物的研究進(jìn)展做了主題演講。“流感的診斷和治療特別關(guān)注弱勢人群，所有流感的經(jīng)驗都毫無例外地適用于新冠肺炎。”張文泓說，流感的抗病毒治療必須在發(fā)病48小時內(nèi)進(jìn)行，以有效降低住院和ICU的風(fēng)險，而他的團(tuán)隊的研究表明，新冠肺炎治療在3天內(nèi)、5天內(nèi)或超過5天的最終效果是完全不同的。

張文泓的在線講座。視頻截圖

張文泓和曹斌一樣，注意到一些老年患者送醫(yī)院太晚了，因為他們對缺氧沒有反應(yīng)，甚至根本沒有感到胸悶或呼吸困難。這種現(xiàn)象可以稱為“無聲缺氧”。他舉例說，九十多歲的人躺在床上一動不動，發(fā)現(xiàn)異常時已經(jīng)缺氧很久了。尤其是對于子女工作繁忙，由阿姨照顧的老人來說，“無聲缺氧”的風(fēng)險可能更高。

“如果缺氧不能在短時間內(nèi)得到糾正，患者很容易進(jìn)展為重癥肺炎。”張文泓強(qiáng)調(diào)，要提高發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重風(fēng)險的門檻，建議居委會或企業(yè)給每個有老人的家庭發(fā)一個脈搏血氧儀。

此外，他建議基層醫(yī)院必須積極開展“就地救治”，具備提供基礎(chǔ)氧療、小劑量激素、俯臥位通氣的能力，為新冠肺炎疫情分級診療打下良好基礎(chǔ)，避免醫(yī)療資源流失，使上級醫(yī)院能夠及時救治危重患者，或者即使上級醫(yī)院出現(xiàn)流失，患者也可以回到基層醫(yī)院解決問題。

“一個機(jī)制的改變，可能會讓很多人受益，不同級別的醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生，可以發(fā)揮更大的作用。”因此，他希望各醫(yī)院和有床位的科室做好新冠肺炎患者的培訓(xùn)和培養(yǎng)工作，特別是呼吸科、感染科和重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生。

患有免疫性疾病或免疫抑制劑的人可以接種新冠肺炎疫苗嗎？張文泓說，沒有必要猶豫，國際共識是應(yīng)該接種疫苗。他說他的研究小組已經(jīng)完成了最大規(guī)模的疫苗接種

“雖然使用免疫抑制劑會在一定程度上降低接種疫苗后的抗體滴度，但這并不是不接種疫苗的理由，因為不接種疫苗，感染的風(fēng)險會更大。”張文泓建議，這類患者在接受同種異體加強(qiáng)注射時，應(yīng)選擇蛋白重組疫苗，比活疫苗風(fēng)險更低，應(yīng)再次咨詢專科醫(yī)生。

張文泓說，他目前正在和相關(guān)學(xué)會準(zhǔn)備一個疫苗接種流程，供大家從循證醫(yī)學(xué)的角度參考。

根據(jù)病情分類推薦或不推薦的治療藥物。資料來源：世衛(wèi)組織新冠肺炎戒毒指南