據《中國新聞周刊》微信消息，目前，全國多個省份正在推行醫(yī)保賬戶改革。這是自1998年建立職工醫(yī)保制度以來“史上最大的一次改革”，涉及全國參加職工醫(yī)保的3.54億人的利益，涉及面廣。在各大媒體平臺上可以看到，它引起了社會各界的廣泛關注，甚至遭到了一些質疑和反對。明知有阻力，為什么中國還要建立門診互助制度？為什么要改革醫(yī)保個人賬戶？老百姓的整體醫(yī)療保障水平是因為這次改革提高了還是降低了？下面就來回答一下。

醫(yī)療保險個人賬戶改革的背景和初衷

城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度建立于1998年，其基本模式是“統賬結合”。社會統籌部分體現社會互助和社會公平，個人賬戶部分追求個人繳費的積極性和制度的可持續(xù)性。這是一項具有中國特色的醫(yī)療保險制度，最初是通過吸收許多發(fā)達經濟體醫(yī)療保險制度的不同特點而建立起來的。

2月12日，在山東省濱州市黃山街道，建埠村村民在診所內的醫(yī)保服務站購買藥品并報銷。圖/視覺中國

隨著時間的推移，社會統籌基金和個人賬戶余額逐年增加。到2021年底，社會統籌基金1.8萬億，個人賬戶基金1.2萬億，合計近3萬億。個人賬戶資金增長迅速，積累規(guī)模越大，潛在問題越明顯：

第一，不能用于家庭互助，只有賬戶持有人可以用來支付門診費用。如果其他家庭成員有長期吸毒的老人或慢性病患者，戶口持有人不能在家庭內進行相互轉移。

二是無法用于統籌不同地區(qū)門診統籌調劑和互助共濟，難以解決不同家庭之間個人賬戶資金積累不均衡的問題，個人賬戶資金使用效率大打折扣。

第三，在目前的保值增值政策下，積累的資金越多，貶值越明顯。各地個人賬戶余額計息方式有差異。有的計息方式是按存款利率，銀行同期居民，有的計息方式是按三個月整存整取存款利率，有的計息方式是按一年期銀行存款利率。但利率明顯低于CPI，存在貶值風險。賬戶資金越大，虧損越大。

四是隨著人口老齡化和疾病譜的變化，退休人員支付的醫(yī)療門診費用在全社會的比例越來越高。如果不盤活個人賬戶中天文數字的資金，從社會福利的角度來看，會有福利損失，尤其是長期吸毒有慢性病的退休人員，賬戶資金不夠用，需要自費補充，負擔很重。

五是大額個人賬戶資金存在嚴重套現和濫用問題，甚至出現“盜取”醫(yī)保賬戶、購買保健品的騙保行為。

為此，國家政策和學術層面多年來一直在討論職工醫(yī)保個人賬戶改革。疫情期間，國家醫(yī)保局組織了多次論證會。會上，大家的意見基本一致。個人賬戶加強家庭互助、門診互助、社會互助是大勢所趨。2020年，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》號文件，這是醫(yī)療保險制度建立以來最高級別的文件，明確提出“門診醫(yī)療費用逐步納入基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立門診共濟保障機制

職工醫(yī)保個人賬戶改革主要有兩個方面：一是實現個人賬戶的“小家庭互助”，拓寬個人賬戶資金在家庭成員范圍內的使用。二是調整個人賬戶計發(fā)辦法，實現“門診共濟”改革后，職工個人繳費2%在個人賬戶不變，但原單位繳費計入個人賬戶的部分納入統籌基金，建立門診統籌基金；退休人員仍然不繳費，但統籌基金轉到個人賬戶的部分平均下降到2%左右，與在職職工的調整邏輯一致，都有所下降。下降部分進入了建立門診統籌。

小互助大互助改革的本質是我國職工醫(yī)保門診制度由個人積累模式向門診互助共濟模式轉變。改革目標是提高個人賬戶的資金使用效率，通過小額互助引入“家庭效率”，通過大額互助實現“社會效率”，解決“花不完錢給病人，花不夠錢給病人”的問題，發(fā)揮個人賬戶的“社會保險”本質，讓個人賬戶回歸“社會保險”

在醫(yī)療保險制度中，個人賬戶資金是保險基金，是社會醫(yī)療保險制度的組成部分。利用部分個人賬戶退款建立門診統籌基金實現保險的大數法則。雖然個人賬戶資金量減少了，但“替代”了更多的門診就醫(yī)和處方報銷金額，個人并沒有“吃虧”，但很多個人權利卻被“替代”了。這種“股權置換”主要體現在三個方面：

第一次股權置換是確定性和不確定性之間的置換。可以肯定的是，原來的個人賬戶在全國范圍內平均每<愛尬聊_百科網>個月能返還200到300元，但是改革后會降到100元左右，真正的錢會從小變大。不確定的是，改革后，門診報銷的“權益”得到了明顯改善，報銷額度提高了，報銷范圍擴大了。但個人認為，要實現這種權益置換，需要去門診，不去門診是無法實現這種置換的。存在不確定性，所以健康的人會覺得從個人賬戶中獲得比改革前更多的現金更實惠，覺得改革“吃虧”了。這個時候，他們必然會傾向于選擇確定性。

第二種股權置換是短期利益和長期利益之間的置換。在生命周期中，勞動年齡人口處于青壯年階段，不容易生病，門診次數也不多，而退休人口體弱多病，門診次數和費用都比勞動年齡人口多。所以，勞動年齡人口不可能為了看病而看病，目前實現未來利益的置換有點“吃虧”。問題是，從整個生命周期的長遠角度來看，每個人都會變老。即使在退休工人中，與六七十歲的年輕人相比，七八十歲的老人患慢性病的可能性更大，他們需要門診救助的保障機制。但那畢竟是“概率”，不只是現在，我此刻還沒那么“老”。

第三種權益置換是賬戶資金支配權與門診醫(yī)療保障權之間的置換。1998年醫(yī)保制度建立時，我國人均GDP不到7000元，現在已經達到人均8.6萬元；當時還沒有進入老齡化社會，現在不僅已經進入老齡化社會，而且已經到了“深度老齡化”社會的第二階段，疾病譜發(fā)生了變化，慢性病逐漸成為威脅生命健康的重要風險。

所以25年前醫(yī)保制度的設計是普通門診不報銷，門診輕住院重，重大病、住院、大病。現在，

門診統籌互助基金的建立將產生門診和住院的替代效應，在一定程度上可以避免小病小病住院率的快速上升，有助于提高患者的及時就醫(yī)率和降低重疾的潛在風險，有助于降低個人住院費用，有助于緩解大醫(yī)院的擁堵，大醫(yī)院可以用更多的資源解決重疾和疑難雜癥，等等。總之，改革后，參保人通過轉出一定數額的個人賬戶退款，獲得門診醫(yī)療的權利，將改善慢性病保障的不足，提高慢性病和小病的費用分擔水平，整體提高門診醫(yī)療質量。

醫(yī)療保險個人賬戶改革的誤讀及其原因

既然醫(yī)保門診互助和個人賬戶改革是提高醫(yī)保整體水平的好事，為什么近期卻在各大媒體平臺上引發(fā)輿論，甚至遭到一些質疑和反對？究其原因，我認為：

一是部分政府部門工作作風僵化。過去幾年，一些政府機關自掃門前雪、多此一舉、擔心引發(fā)輿論的現象仍時有發(fā)生。有些機關作風死板，語言生硬，不敢多說，導致公共政策和社會政策出臺時陷入塔西佗陷阱。

二是相關部門的政策解讀和宣傳不及時、不積極。本來戶口改革設定了三年過渡期，但基層沒有及時做好政策解讀和宣傳，沒有對“三權置換”進行深入解讀。政策出臺后，一些基層主管部門的官方宣傳只是在官網使用規(guī)范用語，并沒有深入基層對政策進行解釋和宣傳。大多數公民接受了少數群體的片面理解和個別解讀，羊群效應最終導致了一種輿論的形成。面對輿論，一些地方政府不敢理直氣壯地正面解釋，逐漸失去主動權。

三是由于統籌層次低，醫(yī)保體系碎片化嚴重，難以制定全國統一的宣傳大綱，也沒有開展試點。由于地區(qū)間經濟發(fā)展水平差距明顯，醫(yī)療保險統籌層次較低，改革前，各地個人賬戶報銷標準和金額不一致；改革后，中央文件只規(guī)定了基本原則，退休人員個人賬戶退費的做法和標準有所差異。制度和政策的碎片化導致退休人員個人賬戶還款不均衡，這也成為社會質疑沒有試點的主要原因之一。

第四，在宣傳解釋不充分的情況下，當“心理賬戶”遇上個人賬戶改革，改革的底層邏輯會遭遇現實中的嚴重沖突。原來，三次“權利置換”表明，醫(yī)保賬戶改革應該從傳統經濟學的理性人假設出發(fā)，受到社會的追捧和歡迎，因為改革既能實現個人效用最大化，又能實現社會福利最優(yōu)化。但目前的個人賬戶已經存在了25年，在參保者中已經形成了固定的“心理賬戶”。幾年前獲得諾貝爾經濟學獎的理查德泰勒(Richard thaler)提出了“心理賬戶”這一行為經濟學的重要概念。從行為經濟學的角度，我們可以看到，在第一次直觀的“股權置換”之前，25年來形成的“心理賬戶”受到了嚴峻的挑戰(zhàn)。宣傳不到位會導致上上下下的“認知不和諧”，“確定性效應”會成為人們行為的基礎。行為經濟學是實驗性的，已經有實驗了。這次戶口改革實際上是一次“社會實驗”，印證了“心理戶口”的存在及其定力。與現實中的個人賬戶形成對抗。當賬戶改革與“心理賬戶”不一致時，就不可能導致“理性選擇”。如果宣傳到位，人們會透過現象看到二次“股權置換”的長遠“好處”。如果把這種改革的底層邏輯解釋透徹，人們就可以理解為存在第三次“股權置換”，現實中的沖突就會小一些——當然，第三次“股權置換”是政府的制度目標。

家庭互助制度的設計有很大的優(yōu)化空間。

現行的門診互助制度有一些方面需要優(yōu)化。比如在定點藥店購買的藥品不能納入互助報銷，慢性病患者需要長期服藥等。如果只能在指定醫(yī)院排隊掛號，醫(yī)生會開藥，每次去醫(yī)院都要排隊好幾次。用的藥基本都是固定的，遠不如在外面的零售藥店直接買方便。如果零售藥店也納入互助報銷范圍，會更人性化。

再比如，現在的家庭互助并不是完全的家庭互助。規(guī)定一個家庭只能指定一個成員的賬戶供其他家庭成員用于互助，且必須在醫(yī)保部門辦理登記手續(xù)，并在系統中設置。如果要變更家庭互助成員的主賬戶，必須重新到醫(yī)保部門辦理變更手續(xù)，非常不人道。徹底的家庭互助應該是家庭成員之間仍然可以完全無條件的互相利用。現實中，醫(yī)保卡可以直接在醫(yī)院外的社會藥店買藥，這些對家庭互助的限制有時是無效的。