南風(fēng)窗消息，一場(chǎng)力度空前的醫(yī)療反腐風(fēng)暴正在全國(guó)范圍<愛(ài)尬聊_健康養(yǎng)生>展開(kāi)，規(guī)模之大，史無(wú)前例。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，今年以來(lái)，全國(guó)已有160多名各級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)、書記落馬，超過(guò)去年全年的兩倍。醫(yī)療反腐的力度及決心不言而喻。

在這場(chǎng)風(fēng)暴下，全國(guó)300萬(wàn)醫(yī)藥代表人心惶惶，擔(dān)心隨時(shí)可能失業(yè)，他們連夜刪除與醫(yī)生的聊天記錄，對(duì)相關(guān)的職業(yè)問(wèn)題避而不談。

與此同時(shí)，多場(chǎng)醫(yī)藥學(xué)術(shù)會(huì)議也干脆延遲、停辦，還有行業(yè)學(xué)會(huì)被點(diǎn)名關(guān)切。

8月以來(lái)，至少有10場(chǎng)即將舉辦的醫(yī)藥行業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議、論壇等宣布延期。此外，還有部分學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班也在近日宣布延期舉辦/圖源：央廣網(wǎng)

醫(yī)療是一個(gè)高度敏感的領(lǐng)域，對(duì)于這一領(lǐng)域的藏污納垢，態(tài)度必須是高壓態(tài)勢(shì)、零容忍。

醫(yī)院的墮落

一家公立醫(yī)院原院長(zhǎng)羅勇落馬后，被查出收取的回扣高達(dá)2980多萬(wàn)元。

這不過(guò)是鎮(zhèn)上的一所二甲醫(yī)院。觸目驚心的數(shù)字背后來(lái)源五花八門——收受病人紅包禮金、醫(yī)藥代表回扣，以及與醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商結(jié)成“利益同盟”。

而這些回扣款及虛增的藥物設(shè)備價(jià)格，直接被轉(zhuǎn)嫁計(jì)入醫(yī)療成本，導(dǎo)致人們“看病難”“看病貴”。

直接的表現(xiàn)是，在以羅勇為首的貪污犯落馬后，這家醫(yī)院今年1—5月門診單次平均費(fèi)用同比下降16.6%，住院次均費(fèi)用同比下降21.4%。

這是什么概念呢？人均就醫(yī)成本直接下降了1400余元。這個(gè)數(shù)字可不小，趨利性正是過(guò)度診斷、過(guò)度醫(yī)療的首要原因。

過(guò)往的醫(yī)療受賄案件顯示，醫(yī)院行政管理部門占到49%，臨床科室占比17%，醫(yī)技科室占比11%，后勤系統(tǒng)占到13%。可見(jiàn)，醫(yī)療腐敗方式環(huán)節(jié)千變?nèi)f化，各個(gè)部門都有涉及，利益輸送更是無(wú)孔不入。

某三甲醫(yī)院的門診藥房/圖源：視覺(jué)中國(guó)

近期，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站也披露了一宗令人發(fā)指的貪腐受賄案。一臺(tái)進(jìn)價(jià)為1500萬(wàn)元的醫(yī)療器械，云南普洱市人民醫(yī)院卻以3520萬(wàn)元的價(jià)格購(gòu)入。

更令人震驚的是，院長(zhǎng)楊文俊一人就吃掉1600萬(wàn)元的回扣，甚至比醫(yī)療器械廠家到手的錢還多。

當(dāng)時(shí)在討論購(gòu)買事宜時(shí)，雖然醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員都明確反對(duì)，但院長(zhǎng)楊文俊把控著一言堂的局面，執(zhí)意完成了這場(chǎng)離奇的醫(yī)療器械交易。作為醫(yī)院一把手，他不用經(jīng)過(guò)集體討論和審批，也不接受任何監(jiān)督和檢查，甚至可以不顧醫(yī)院的實(shí)際需求和財(cái)務(wù)狀況。

在這個(gè)過(guò)程中，不僅院長(zhǎng)受賄金額巨大，醫(yī)院中層干部更是上行下效、各自盤算，躺在中間吸血。

從全國(guó)過(guò)往醫(yī)院受賄案件顯示的職位來(lái)看也是如此，正職的領(lǐng)導(dǎo)受賄占到30%，副職占到11%，中層干部達(dá)到了40.57%。

最終，該醫(yī)院被定性為“塌方式腐敗”。醫(yī)院財(cái)務(wù)部原主任、后勤服務(wù)部原主任、醫(yī)學(xué)裝備部原主任等6名重要行政崗位的科室長(zhǎng)被立案審查調(diào)查，公安機(jī)關(guān)對(duì)共計(jì)20人采取留置措施，涉案金額高達(dá)數(shù)千萬(wàn)元。

此事件后，當(dāng)?shù)亻_(kāi)展了專項(xiàng)警示教育和整改，數(shù)百名醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)退贓。

今年以來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)“落馬”消息不斷，截至目前已經(jīng)超過(guò)160名。這些院長(zhǎng)和書記，代表的是一家醫(yī)院，背后牽涉著全體職工和無(wú)數(shù)病人。

2013年—2022年，有大概2900多例醫(yī)藥領(lǐng)域行賄受賄類案件的刑事判決書。相關(guān)案例顯示，醫(yī)療器械領(lǐng)域的腐敗案件最多，占比近40%。

近年來(lái)，雖然有些地方對(duì)醫(yī)療器械采用了“集采”的做法，但仍擋不住收受回扣、暗箱操作的事情。

藥品及器材進(jìn)入醫(yī)院的環(huán)節(jié)/圖源：圖數(shù)室根據(jù)公開(kāi)資料整理

怎么個(gè)暗箱操作法？有些醫(yī)院工作人員甚至?xí)崆笆疽獠少?gòu)部門和相關(guān)人員，把“公開(kāi)招標(biāo)”變成為其“量身定制”，在一些品牌或是機(jī)械參數(shù)等方面進(jìn)行“定制式”招投標(biāo)。

有業(yè)內(nèi)人士透露，給醫(yī)院內(nèi)部人士的提成能達(dá)到30%。

除了醫(yī)療器械領(lǐng)域，腐敗案件數(shù)量排在第二的就是藥品領(lǐng)域，占比約30%，醫(yī)療耗材則占比近20%。此外，還有一些涉及醫(yī)保基金、醫(yī)院基建相關(guān)的案件。

從受賄案件顯示的關(guān)鍵環(huán)節(jié)來(lái)看，決策環(huán)節(jié)的行為占比達(dá)到40%，醫(yī)械使用環(huán)節(jié)的受賄將近36%，采購(gòu)環(huán)節(jié)占到10%，可以說(shuō)是盤根錯(cuò)節(jié)。

如今，多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)迅速開(kāi)啟自查自糾，倒查、清退“回扣”。

藥企銷售費(fèi)用高？

除了醫(yī)院這端，不少藥企的領(lǐng)導(dǎo)也被立案審查調(diào)查。

上個(gè)月，賽倫生物公告，公司實(shí)控人之一、董事長(zhǎng)、法定代表人范志和因涉嫌職務(wù)犯罪被實(shí)施留置并立案調(diào)查；百億醫(yī)療信息化龍頭衛(wèi)寧健康實(shí)控人、董事長(zhǎng)周煒因涉嫌行賄罪被立案調(diào)查及實(shí)施留置。

還有一則審計(jì)調(diào)查報(bào)告也引發(fā)了市場(chǎng)關(guān)注。2021年至2023年5月，麗珠制藥、一品紅和一方制藥3家藥品生產(chǎn)企業(yè)向1936家第三方商務(wù)推廣公司支付費(fèi)用，假借服務(wù)費(fèi)用等名義套取資金40.77億元，增加藥品綜合成本，推高出廠價(jià)格。

這些資金被用于公關(guān)等用途，導(dǎo)致藥品公關(guān)費(fèi)用遠(yuǎn)超研發(fā)成本，會(huì)計(jì)信息嚴(yán)重失真。

眾所周知，醫(yī)藥公司的銷售費(fèi)用就包含了企業(yè)為推廣產(chǎn)品和服務(wù)花費(fèi)的各項(xiàng)費(fèi)用。

Wind數(shù)據(jù)顯示，2022年銷售費(fèi)用超10億元的A股生物醫(yī)藥類企業(yè)就高達(dá)66家，排在前六的公司銷售費(fèi)用都超過(guò)了50億元。還有39家公司銷售費(fèi)用相對(duì)營(yíng)收比例超過(guò)了50%。

2022年，A股上市藥企銷售費(fèi)用占營(yíng)業(yè)收入比例普遍較高/圖源：財(cái)新數(shù)據(jù)

多家公司都因銷售費(fèi)用高企等原因收到過(guò)交易所的問(wèn)詢函或監(jiān)管函。比如步長(zhǎng)制藥，2022年度銷售費(fèi)用占營(yíng)業(yè)收入的比例為50.06%，高于中藥行業(yè)平均水平。

步長(zhǎng)制藥銷售費(fèi)用的主要構(gòu)成為市場(chǎng)、學(xué)術(shù)推廣及咨詢費(fèi)，發(fā)生金額71.23億元，占比達(dá)到了95.17%。這也意味著這家藥企去年平均每天要花費(fèi)兩千萬(wàn)左右用于銷售。

公司藥品銷售費(fèi)用情況/圖源：山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司2022年年度報(bào)告

有業(yè)內(nèi)人士向鹽財(cái)經(jīng)記者透露：“許多學(xué)術(shù)會(huì)議和活動(dòng)就是為了圈錢，也是醫(yī)生獲得收入的重要方式，不同等級(jí)的醫(yī)生出價(jià)不同。”

在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)藥代表成為了這場(chǎng)反腐風(fēng)暴里最為敏感的職業(yè)，不少人反饋醫(yī)院那邊的工作人員最近已經(jīng)拒絕跟他們見(jiàn)面了。

他們平常主要的工作就是在醫(yī)生與藥企之間傳遞信息。除了“送回扣”，他們也跟其他行業(yè)的銷售一樣，需要維護(hù)客戶關(guān)系，替客戶處理各種各樣的私人事務(wù)，“就像個(gè)助理一樣”。

另外值得注意的是，公開(kāi)資料顯示，藥明康德、睿智醫(yī)藥等生物醫(yī)藥公司的銷售人員人均年薪超百萬(wàn)元，相比之下，公司研發(fā)人員薪酬竟然不及銷售的零頭。

網(wǎng)絡(luò)上有一個(gè)說(shuō)法——消費(fèi)者每買一盒藥，屬于藥企成本和利潤(rùn)的只占35%，剩下的65%都要打點(diǎn)給各個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)生回扣要35%，醫(yī)藥代表要12%，公關(guān)招標(biāo)部門要3%，公關(guān)醫(yī)院要5%。

2016年，央視記者歷時(shí)8個(gè)月，暗訪調(diào)查了上海、湖南兩地的6家大型醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)藥品中標(biāo)價(jià)是市場(chǎng)價(jià)批發(fā)價(jià)的數(shù)倍，最高超10倍/圖源：央視新聞

有醫(yī)藥代表對(duì)記者反饋，上述比例在操作時(shí)不會(huì)精確到那么準(zhǔn)，但這就是他們的“飯碗”。

藥廠在競(jìng)爭(zhēng)中為了讓自己的藥打開(kāi)市場(chǎng)，必須要靠送錢的方式，可以說(shuō)是嚴(yán)重?fù)p害了市場(chǎng)公平。而很多醫(yī)院工作人員正是看中了這塊巨大的利益蛋糕，才心存僥幸、鋌而走險(xiǎn)。

衛(wèi)健委此前公布過(guò)一個(gè)數(shù)據(jù)，2508家參加評(píng)比的三級(jí)公立醫(yī)院中，43.5%醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于虧損狀態(tài)。

在這個(gè)公立醫(yī)院每天都人滿為患的時(shí)代，這個(gè)數(shù)據(jù)若不是官方公布，沒(méi)人會(huì)相信絕大多數(shù)醫(yī)院都處在勉強(qiáng)維持的狀態(tài)。

醫(yī)院掛號(hào)收費(fèi)窗口/圖源：視覺(jué)中國(guó)

那么行業(yè)內(nèi)部的惡性競(jìng)爭(zhēng)，以及公立醫(yī)院自負(fù)盈虧壓力大，是藥價(jià)高的原因嗎？

陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才對(duì)鹽財(cái)經(jīng)記者分析：“我們的藥價(jià)是一個(gè)很離譜的事，但肯定不是競(jìng)爭(zhēng)所致，也與公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力無(wú)關(guān)，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的藥價(jià)就不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠決定的，也不可能是競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，而是管制的原因。”

徐毓才回憶，在2014年，被稱為“天下第一司”的國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司因?yàn)閮r(jià)格腐敗“全軍覆沒(méi)”，放棄了藥品價(jià)格管制，后來(lái)藥品價(jià)格由“招標(biāo)采購(gòu)”決定，但太多事實(shí)證明，價(jià)格不是能管好的，必須依靠市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)才能形成。

“而近幾年醫(yī)院虧損面越來(lái)越大，根本在于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革滯后，騰空間調(diào)結(jié)構(gòu)保銜接沒(méi)有協(xié)同起來(lái)，按病種付費(fèi)推進(jìn)速度快但各方都不適應(yīng)。當(dāng)然還有政策應(yīng)該給予公立醫(yī)院的財(cái)政保障責(zé)任沒(méi)有盡到位。”

一場(chǎng)全國(guó)性的醫(yī)療反腐

藥企們?cè)诒粏?wèn)詢時(shí)都給出了許多看似合理的回應(yīng)，高額的銷售費(fèi)用似乎成為了藥企必不可少的部分，有些開(kāi)銷甚至成了業(yè)內(nèi)心照不宣的潛規(guī)則。

醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，時(shí)間成本高。有專家表示，醫(yī)生工作量大，再加上無(wú)法獲得合理報(bào)酬，容易產(chǎn)生心理失衡問(wèn)題，這也給追求“灰色收入”埋下伏筆。但開(kāi)高回扣的藥，最終是病人來(lái)承擔(dān)一切。

還有醫(yī)藥代表在接受媒體采訪時(shí)稱：“醫(yī)藥是個(gè)民生工程，是工程就有回扣，只不過(guò)是形式不一樣。”

看上去，不同的角色對(duì)醫(yī)療腐敗有著不同的看法，都認(rèn)為其“有理”。這正是我們需要警惕的怪論，醫(yī)生不是“醫(yī)商”，無(wú)論什么工程，回扣、貪腐，本身就是被禁止的。

貪腐涉及到的也不僅僅是回扣，背后更加牽涉到醫(yī)藥生態(tài)的建設(shè)，醫(yī)療資源的分配，以及關(guān)系到人們的健康問(wèn)題。

那么今年醫(yī)療反腐的重點(diǎn)環(huán)節(jié)是什么？

徐毓才對(duì)鹽財(cái)經(jīng)記者表示，今年反腐將整治醫(yī)藥產(chǎn)品銷售采購(gòu)中不正之風(fēng)問(wèn)題，重點(diǎn)是醫(yī)藥產(chǎn)品銷售過(guò)程中，各級(jí)各類醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)及與之關(guān)聯(lián)的經(jīng)銷商、醫(yī)藥代表，以各種名義或形式實(shí)施“帶金銷售”等。這一過(guò)程會(huì)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)展到醫(yī)藥企業(yè)以及協(xié)會(huì)學(xué)會(huì)等。

中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療領(lǐng)域反腐課題專家鄭雪倩指出：“今年中央多部委的聯(lián)合行動(dòng)是有的放矢的，強(qiáng)調(diào)了重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)部門、關(guān)鍵少數(shù)人，目的是要完善新時(shí)代糾風(fēng)工作體系，建立反腐倡廉長(zhǎng)效機(jī)制體制，并不是臨時(shí)性在醫(yī)藥行業(yè)搞一個(gè)風(fēng)暴，打擊一大片。”

另外有一個(gè)值得注意的醫(yī)療改革方向——“薪酬改革”。

2023年7月24日，國(guó)家衛(wèi)生健康委等六部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確了下半年醫(yī)療改革的20個(gè)重點(diǎn)任務(wù)，其中“薪酬改革”是最為關(guān)鍵的一項(xiàng)。

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中對(duì)于薪酬改革內(nèi)容的描述

改革要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。探索實(shí)行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制。

改革的亮點(diǎn)頗多，但又錯(cuò)綜復(fù)雜，如何讓這種改革方向落實(shí)到位也非常考驗(yàn)智慧，但這是醫(yī)療領(lǐng)域不得不走的路。

凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，讓醫(yī)務(wù)人員回歸專業(yè)身份，同時(shí)形成良好的市場(chǎng)秩序，才能實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的目標(biāo)。