2024年重慶渝快保參保迎來倒計時，僅剩最后3天了，保障將于2024年1月1日生效。即將進(jìn)入新的一年，大家最關(guān)心的問題莫過于如何理賠，記者采訪了重慶渝快保服務(wù)中心，為大家?guī)碇貞c渝快保超詳細(xì)理賠指南。

1.買了重慶渝快保，去哪些醫(yī)院看病可以理賠？

在重慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或重慶市基本醫(yī)療保險認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)均可以就醫(yī)并享受一站式結(jié)算服務(wù)。

特定自費藥品費用責(zé)任的就診醫(yī)療機構(gòu)，限重慶地區(qū)具備藥品銷售資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或藥店。重慶渝快保指定的藥房可享受特藥直賠服務(wù)。需要特別提醒的是，在重慶市外醫(yī)療機構(gòu)或藥店購買特定自費藥品的費用，不承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.重慶渝快保的理賠流程是怎樣的？

重慶渝快保已開通一站式結(jié)算服務(wù)，在重慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或重慶市基本醫(yī)療保險認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人，出院時在進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算同時即可享受一站式結(jié)算服務(wù)，不需要再申請理賠。

對于因異地就醫(yī)、特定自費藥品費用等無法通過一站式結(jié)算理賠的，可關(guān)注重慶渝快保微信公眾號，點擊底部菜單欄【服務(wù)中心-理賠服務(wù)】，根據(jù)提示填寫并上傳材料申請理賠。

3.異地就醫(yī)或者特藥等非一站式結(jié)算，申請理賠需提供哪些資料？

住院及特病門診醫(yī)療費用保險金理賠資料

①保險金申請人的有效身份證件，若保險金申請人不是被保險人本人時，須提供保險金申請人與被保險人的關(guān)系證明。

②被保險人住院的，須提供住院病案、住院費用總清單或每日清單、醫(yī)療費用結(jié)算表、醫(yī)療費用收據(jù)或發(fā)票；被保險人在特病門診就診的，須提供特病證、門診病歷、醫(yī)療費用結(jié)算表、醫(yī)療費用收據(jù)或發(fā)票。

③被保險人的銀行賬戶準(zhǔn)確信息，含開戶行、開戶名稱、銀行賬戶號。

特定自費藥品保險金理賠資料

由保險金申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料或投保人與保險人協(xié)商確定予以認(rèn)可的其他證明和資料向保險人申請給付保險金：

①保險合同或其他保險憑證。

②保險金申請人的有效身份證件，若保險金申請人不是被保險人本人時，須提供保險金申請人與被保險人的關(guān)系證明。

③就診醫(yī)院出具的被保險人的住院病歷或門診病歷、三級醫(yī)院專科醫(yī)生開具的特定藥品處方以及附有被保險人病理、血液及其他科學(xué)方法檢驗報告等診斷證明文件。

④保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)或藥店開具的特定藥品費用原始發(fā)票，費用明細(xì)清單。

⑤被保險人已經(jīng)由慈善機構(gòu)捐助的藥品費用的證明和資料。

⑥保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

⑦被保險人的銀行賬戶準(zhǔn)確信息，含開戶行、開戶名稱、銀行賬戶號。

可通過重慶渝快保微信公眾號提交理賠申請，若發(fā)票原件被收取的，需要出具復(fù)印件并加蓋收取單位的鮮章。

4.理賠資料提交后多長時間能有理賠結(jié)果？

保險人在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在5個工作日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責(zé)任的，保險人應(yīng)在與受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。

5.重慶渝快保有賠付次數(shù)的限制嗎？

沒有次數(shù)限制，在保障期間內(nèi)，符合重慶渝快保賠付范圍的費用可以多次理賠，直至累計賠付金額達(dá)到賠償金額上限。單項保險責(zé)任均設(shè)置有對應(yīng)的保險金額，具體詳見產(chǎn)品方案。

6.重慶渝快保不能報銷哪些費用？

未經(jīng)重慶市基本醫(yī)療保險結(jié)算及不符合重慶市基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

醫(yī)保目錄范圍外自費醫(yī)用耗材、醫(yī)保目錄范圍外的腫瘤靶向藥物費用。

醫(yī)保目錄內(nèi)不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的限用條件的醫(yī)療費用、超過基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費用、醫(yī)用耗材限額以上的自付費用。

住院醫(yī)保目錄范圍外自費費用保障范圍的特定醫(yī)療費用。

重慶市外地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)或藥店購買的特定自費藥品費用。

使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出和重慶渝快保賠款的。

具體除外責(zé)任內(nèi)容詳見《重慶渝快保產(chǎn)品方案》。

7.如何查詢重慶渝快保的賠付金額？

出院時到就醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保窗口打印重慶市個人醫(yī)療費用結(jié)算表，結(jié)算表上會顯示渝快保的賠付金額。如顯示為0，則可能存在扣減相關(guān)除外責(zé)任費用后未達(dá)到免賠額或網(wǎng)絡(luò)延遲導(dǎo)致一站式結(jié)算失敗的情形。如對賠付金額有異議，可關(guān)注重慶渝快保微信公眾號查詢理賠詳情，也可撥打客服熱線4006619115咨詢。

距離參保最后3天，還未辦理重慶渝快保的市民，可登錄渝快辦App、申領(lǐng)渝快碼、關(guān)注重慶渝快保微信公眾號或上支付寶搜重慶渝快保在線投保。

上游新聞 付迪西

編輯：楊京責(zé)編：彭光瑞審核：羅軍