上觀新聞消息，辛辛苦苦做了一個月，結果核算下來科室倒扣錢、病人主訴只是普通疾病，一查下來發(fā)現(xiàn)有多種合并癥，這就尷尬了！近來多省市改革按疾病診斷相關分組付費后，醫(yī)療費用增長得到明顯控制，但接踵而至出現(xiàn)新情況：部分醫(yī)療機構不愿收復雜病人了。復雜病人需要處理的操作步驟非常多，對標DRG后費用明顯超標。而根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保規(guī)定，落到實際往往醫(yī)生做了苦活還要倒貼。業(yè)內(nèi)人士吐露心聲。

作為我國醫(yī)保支付改革的重要內(nèi)容，DRG付費該如何控制醫(yī)療費用過度增長之時，更好滿足病人臨床需求，提供更優(yōu)服務？面對這一世界性難題，解放日報上觀新聞記者近日深入采訪求解。

支付方式初衷旨在降低費用

了解DRG付費，首先要從醫(yī)保支付方式入手。復旦大學醫(yī)院管理所所長高解春教授為記者打比方：醫(yī)保支付多種多樣就像下菜館，醫(yī)保后付制是我請客、顧客買單，總額預付制是自助餐，DRG付費則更像多種價格的多種套餐。

作為在美國實踐40年的醫(yī)保支付方法，DRG最早源于1967年的耶魯大學，創(chuàng)新者的初衷是將用于工業(yè)生產(chǎn)的成本和質(zhì)量控制的方法應用于醫(yī)院環(huán)境。1983年美國聯(lián)邦醫(yī)療保險啟動DRG付費，而今這種支付方式已遍及全球。在德國等地，DRG付費已成為醫(yī)保支付最主要手段。

DRG付費帶來的最大改變是醫(yī)療費用顯著降低、住院時間明顯縮短，同時由于診斷和手術操作編碼是DRG分組的基礎，病歷是編碼的來源，可以引導管理者重視病歷。

隨著全球大數(shù)據(jù)應用廣泛，DRG結合大數(shù)據(jù)衍生出DIP付費，以期通過更精準數(shù)據(jù)模型實現(xiàn)科學分組。2021年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確從2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務。記者了解到，國家普遍推行改革之前，北京自2011年已啟動實行DRG付費，試點選擇北京三院、人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6家三級綜合性醫(yī)院開展。

復旦大學公共衛(wèi)生學院張璐瑩副教授對此進行過研究并介紹：以冠狀動脈搭橋為例，京版DRG權重費率為6.2，單位支付價格是1.43萬元，支付標準就是8.866萬元，結算時對醫(yī)療機構實行結余留用、超支不補，但如果患者自費比例超出上述部分，醫(yī)保則不給予支付。如此試點一年下來，病人自負費用降低了、住院床日數(shù)減少了，醫(yī)療機構的效率確實提高了。試點五年的中期評價，則利用倍差法再次證明效果。

醫(yī)生除了會看病也要當會計？

降低費用之時，DRG付費的弊端在更廣范圍改革中漸漸冒了出來。部分醫(yī)療機構適應DRG付費規(guī)則后，為獲得更多醫(yī)療補償，衍生有別于傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)療違規(guī)新行為。一位業(yè)內(nèi)專家透露，傳統(tǒng)按項目付費的方式中可能有虛假醫(yī)療服務、虛假住院、串換項目等。DRG付費背景下對診斷、手術操作等數(shù)據(jù)質(zhì)量及編碼要求更高。分解住院、高套點數(shù)、轉(zhuǎn)嫁費用、診療不足、推諉患者等則成了新問題。

推諉復雜病人便是其中之一。一家醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者：如今除了會看病，還要當會計。他舉例，影像學提示病人有社區(qū)獲得性肺炎，至于是否要診斷為重癥肺炎，以往關系并不大，醫(yī)生只要臨床早期識別、措施到位即可。但試點DRG付費情況明顯不同。DRG付費目錄里，普通肺炎與重癥肺炎對應的醫(yī)保支付金額有明顯差異，如果治療下來對應DRG付費超標，醫(yī)保支付金額超出部分醫(yī)院自己承擔，有的醫(yī)院會將此轉(zhuǎn)嫁給科室或醫(yī)生個人。

這位醫(yī)生進一步解釋：普通肺炎往重癥肺炎里套，這種DRG低碼高編治療費用結余多，就可能會為醫(yī)院帶來更多效益；而真正的重癥肺炎患者治療起來，一旦用到ECMO等儀器，治療費用往往不受控制，現(xiàn)有DRG付費很有可能超標。這種引導之下，醫(yī)療機構可能不愿意收治真正復雜病例，重癥監(jiān)護等疑難雜癥集中的科室也將受到較大影響。

上海市第十人民醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心工作人員也表示，如果不規(guī)定臨床路徑，醫(yī)生會把簡單問題復雜化。如子宮肌瘤，要排除宮頸、子宮肌癌變，但醫(yī)生可能將腫瘤標記物、宮腔鏡的全套檢查都開給病人；原本一些只需保守治療、常規(guī)化療就能解決的病癥，也可能有醫(yī)生開具核磁共振檢查。

此前國外數(shù)據(jù)確實證實這一點。美國實施DRG付費后，僅心功能衰竭疾病的低碼高編就導致每年9.93億美元的超額報銷；意大利倫巴第地區(qū)實施DRG付費后，2000至2007年公立醫(yī)院低碼高編比例從4.3%上升至4.9%。因此，如何將DRG工具用好成為核心問題。

怎樣念好DRG付費這本舶來經(jīng)

世界上沒有完美的醫(yī)保支付方式，每種方式都各有利弊。高解春直言：后付制會誘導需方消費，為支付方帶來壓力；總額預算會導致質(zhì)量問題，個人滿意度受影響，醫(yī)院也可能挑選病人；DRG付費必須考慮到病家的公平性、供方的引導。

怎樣才能讓DRG付費最大化發(fā)揮優(yōu)勢、規(guī)避弊端？在專家看來，完善的編碼法規(guī)是基礎。德國實行DRG付費高效快捷，基于完善編碼和法規(guī)。據(jù)悉，德版DRG模式下中風患者被分為10組，中風護理級別、全身溶栓、顱內(nèi)出血和死亡等因素都被考慮在內(nèi)。德國相關編碼法規(guī)在原則上指導醫(yī)生如何填寫，同時在每條原則下列舉若干典型案例，特別是經(jīng)過仲裁委員會仲裁的爭議案例。上述法規(guī)幫助審核人員稽查之時，也確保臨床醫(yī)生和編碼人員快速判斷填報醫(yī)學信息的準確性。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，2021年5月國家醫(yī)保局公布DRG分組，先劃為26個主要診斷大類，再分到376個核心組，最后綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，細分為628個收費組。各地會根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院的實際情況和病人的費用結構，在628個付費組的基礎上增加或減少。他同時透露，今年國家將出臺2.0版本分得更細的DRG/DIP分類，新的分組數(shù)目大約分別增加到七八百組和九千多組。

保障醫(yī)生勞動價值，醫(yī)生是否應排除在DRG付費之外，同樣值得關注。金春林認為，DRG作為病例組合確實具有控費效果，但鑒于醫(yī)療特殊性，更應關注醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)同病、同治、同價、同質(zhì)。美國在應用DRG付費前，通過《稅收公平和財務責任法案》將醫(yī)生專業(yè)服務從醫(yī)院服務中剝離出來，排除在DRG付費之外，保障醫(yī)生收入不受影響，醫(yī)生沒有動力通過降低醫(yī)療服務的質(zhì)量和數(shù)量來變相控制成本，也就不存在篩選病人、不愿收復雜病人的現(xiàn)象。專家同時強調(diào)，DRG付費之時關注醫(yī)務人員勞動價值，建立醫(yī)患信任，最終實現(xiàn)雙方互贏。

編輯：楊四海責編：廖異審核：馮飛